تشخیص و درمان اختلال سلوک

حدود 5 درصد از پسران قبل از نوجوانی، 8 درصد از پسران نوجوان و یک چهارم تا نیم درصد از دختران در همان سنین معیارهای تشخیص اختلال سلوک را دارند. برخلاف مشکلات رفتاری مجزا، این تشخیص مستلزم یک الگوی مکرر و مداوم از نقض حقوق دیگران و قوانین اجتماعی متناسب با سن برای شش ماه یا بیشتر است. عوامل متعددی احتمالاً مسئول این مسیر رشد هستند  ویژگی های اولیه اختلال سلوک عبارتند از:

• پرخاشگری
• وندالیسم
• دزدی
• دروغگویی مکرر
• نقض قوانین، فرار

حدود 40 درصد از کودکان با تشخیص اختلال سلوک به بزرگسالان مبتلا به اختلال شخصیت ضد اجتماعی تبدیل می شوند.برای مشاوره با روانپزشک کودک در تهران وقت بگیرید

تشخیص

تشخیص صحیح بر تشخیص خطرپذیری و آزمایش معمول نوجوانان از رفتارهای ضداجتماعی پایدار که مکرراً به افراد یا اموال آسیب جدی وارد می‌کنند، متکی است. برخی از سوالاتی که به تشخیص افتراقی اختلال سلوک کمک می کنند عبارتند از:

• آیا درگیری با پلیس داشته اید؟ اگر بله، شرایط چگونه بود؟
• آیا درگیری فیزیکی داشته اید؟ اگر بله، شرایط چگونه بود؟ چند تا؟
• آیا از مدرسه تعلیق یا اخراج شده اید؟ اگر بله چند بار؟ شرایط چه بود؟
• آیا سیگار می‌کشید، الکل می‌نوشید یا از مواد مخدر دیگر استفاده می‌کنید؟ اگر بله، چند وقت یکبار؟ چه مدت؟ کدام داروها؟
• آیا از نظر جنسی فعال هستید؟

اختلالات همراه مانند موارد زیر باید در تشخیص شناسایی شوند، زیرا وجود آنها می تواند بر ارائه و گزینه های درمانی تأثیر بگذارد:

• اختلال بیش فعالی کمبود توجه (ADHD) که دارای ویژگی های بازداری، بی توجهی و حواس پرتی است.
• سوء مصرف یا وابستگی به مواد؛ اینها اختلالات عملکردی و علائم ترک یا تحمل را نشان می دهند که باید به دقت استخراج و مدیریت شوند. در اوایل (در یا قبل از 13 سالگی)، استفاده مکرر با علائم رفتاری همپوشانی همراه است.
• اختلالات خلقی که دارای تغییرات خواب، اشتها، سطح انرژی یا الگوی فکر هستند. مراقب افزایش خطر خودکشی با تکانشگری باشید.
• اختلال انفجاری متناوب، که با طغیان های ناگهانی پرخاشگرانه جدا از سایر علائم پایدار مشخص می شود. بی دلیل و بدون قصد آسیب رساندن به کسی است.
• اختلال نافرمانی مخالف، ارتباط نزدیکی با زنجیره اختلالات رفتار مخرب دارد، اما ممکن است با پرخاشگری فیزیکی کمتر و احتمال کمتر سابقه مشکلات با قانون مشخص شود.

درمان

گزینه های درمانی برای اختلال سلوک عبارتند از خانواده درمانی، اصلاح رفتار و دارودرمانی، اغلب به صورت ترکیبی. پزشک باید شدت اختلال کودک را ارزیابی کند و در صورت وجود هر یک از شرایط زیر باید کودک و خانواده را به یک متخصص فوق تخصص ارجاع دهد: نگرانی در مورد ایمنی وجود دارد، رفتارهای تشخیصی به سرعت تشدید می‌شوند، مداخلات روانی آموزشی بی‌اثر هستند، اطلاعات متناقضی از منابع متعدد یا بسیاری از علائم همراه وجود دارد [4]. مشکلات سوء مصرف مواد ابتدا باید با مداخلات مناسب و توانبخشی درمان شود.

اگر خانواده آماده همکاری با یک درمانگر هستند، درمانگر باید:

• توضیح دهید که پیش آگهی طولانی مدت بدون مداخله ضعیف است.
• بر این نکته تأکید کنید که ساختار و نظارت والدین بر فعالیت ها (مثلاً محل حضور کودک و با چه کسی) برای مدیریت مؤثر ضروری است. باید به فعالیت های همسالان تحت نظارت مانند ورزش های سازمان یافته یا باشگاه ها در مدرسه یا جامعه اولویت داده شود.
• راه‌های ارتباط واضح را مورد بحث و تمرین قرار دهید و عباراتی را که کار می‌کنند و کار نمی‌کنند، نشان دهید.
• بر اهمیت توجه مثبت تاکید کنید. به اعضای خانواده نشان دهید که چگونه برای رفتار مطلوب جوایز مناسب تعیین کنند و چگونه برنامه‌ای روزانه از بازی‌های مناسب سن، به کارگردانی کودک یا فعالیت‌های سرگرم‌کننده با والدین برقرار کنند (مثلاً با هم نقاشی کشیدن، بازی کردن با بچه‌های کوچکتر).
• تشویق به واکنش های مداوم به رفتارها و اجرای مقررات منع آمد و شد. به خانواده کمک کنید تا بیاموزد که پیامدهای واقع بینانه برای عدم رعایت آنها ایجاد کند و از تهدیدهایی که تمایلی به دنبال کردن آنها ندارند اجتناب کنند.

دارودرمانی می تواند یک درمان کمکی برای کودکانی باشد که به شدت پرخاشگر، تکانشی یا دارای علائم اختلال خلق هستند. هیچ دارویی به طور رسمی برای اختلالات سلوک به طور کلی تایید نشده است، بنابراین داروها برای علائم خاص تجویز می شوند. کنترل علائم ممکن است به کودک کمک کند در مداخلات یا درمان های خانوادگی یا سیستمیک شرکت کند. داروهای کنترل کننده علائم عبارتند از:

• محرک برای بیماران مبتلا به اختلال کم توجهی بیش فعالی (ADHD) و تکانشگری. ممکن است لازم باشد که والدین در تجویز یا نظارت بر دارو مشارکت داشته باشند، زیرا ارزش آن و احتمال سوء استفاده از سوی همسالان وجود دارد. نظارت پزشکی تاریخچه قلبی، قد و وزن، خواب و گزارش علائم از والدین و معلمان توصیه می شود.
• داروهای ضد افسردگی مانند فلوکستین (یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین یا SSRI) ممکن است برای بیماران دارای رفتارهای پرخاشگرانه افسردگی، سفت و سخت یا انعطاف ناپذیر مفید باشد. بی‌قراری، فعال‌سازی رفتاری و افکار خودکشی باید کنترل شود، به‌ویژه در اوایل درمان، و والدین باید از عوارض جانبی مطلع شوند. اگر ADHD یک بیماری همراه باشد، برخی از پزشکان بوپروپیون را به SSRI ترجیح می دهند.
• داروهای ضد تشنج از جمله لیتیوم برای درمان پرخاشگری و علائم بی ثباتی خلقی مرتبط با اختلال دوقطبی استفاده شده است. از آنجایی که نظارت بر عوارض جانبی و سطوح خونی مهم است، توانایی خانواده برای رعایت درمان و پیگیری باید در نظر گرفته شود.
• بتا بلوکرها مانند کلونیدین برای کنترل تکانشگری و پرخاشگری استفاده شده است. علائم حیاتی، سرگیجه، آرام بخش و تحمل بالقوه یا تغییرات دوز باید تحت نظر باشد.
• داروهای ضد روان پریشی غیر معمول مانند ریسپریدون برای درمان پرخاشگری استفاده می شود. این داروها همچنین برای درمان بی‌حوصلگی و علائم دوقطبی استفاده می‌شوند. افزایش وزن و خطر ابتلا به اختلال متابولیک باید به دقت پیگیری شود.

رویکردهای درمانی باید در سطوح مختلف مداخله کنند. مداخلات اولیه ممکن است بر دوره تأثیر بگذارد و ممکن است از نیاز به «درمان» در سیستم قضایی اطفال جلوگیری کند. یک برنامه درمانی ایده آل و جامع، فرد، خانواده، مدرسه و جامعه را ادغام می کند. برنامه‌های درمانی مبتنی بر شواهد مانند خانواده درمانی عملکردی، درمان چند سیستمی و مراقبت پرورشی درمان اورگان وجود دارد که در سطوح مختلف مورد نیاز کار می‌کنند.